扯肘症(pulled elbow)受傷機轉與治療

今天晚上在急診室，一位爸爸急急忙忙帶著兒子衝進來，說小朋友不知道怎麼了，手肘突然痛到無法動，我詳細問了受傷的機轉，與小朋友疼痛的描述，心中有了答案，不必照X光，直接幫他徒手復位，結果如影片，也很戲劇化地解除症狀。

這個診斷，英文叫做『pulled elbow』(我都叫它『拉拉手』)，或稱『nursemaid's elbow』，最常發生在4歲以下正在學走或剛學會走路的小朋友，常常一邊走一邊需要拉著媽媽或保母的手，只要一不小心拉扯了一下，或是小朋友快仆倒時大人出力拉了一把，就造成了手肘疼痛無法活動的症狀！

以解剖學來看，肘關節的構造中，橈骨與尺骨近端是以環韌帶 (Annular ligament) 相連結，靠此環韌帶維繫肘關節的穩定。

4歲以前的小孩，橈骨頭 (即橈骨近端) 還只是未定形的軟骨，繞在其上的環韌帶也比較鬆，在旋前位下(被牽著手的姿勢)，稍稍扯一下手，環韌帶就會滑脫掉到肘關節 (見圖示) 內，把關節卡住，所以這也是一種關節脫位(不完全脫臼)。

幸好也因為韌帶鬆，不須麻醉、手術，只要在第一時間，判斷正確，以正確的手法作徒手復位術就可以了！

如何預防及治療？

避免猛拉孩子的手臂，如拉住手掌或手腕來提起或擺動孩子。一些年幼、學步的兒童尤其容易出現pulled elbow，大部分到5歲時就不會再出現了。

遇到時建議先就醫，讓醫師排除一些骨折或脫臼問題，不要自己牽引復位。

粉碎性遠端肱骨骨折

一個66歲阿姨，因為車禍導致手肘變形，

來到急診室，我們照X光發現，遠端的肱骨呈現粉碎性的骨折，

原本這類型的手術對骨科醫師而言就是預後稍差的骨折類型，

因為靠近肘關節的骨折，

往往容易造成肘關節的沾黏、僵硬，

如果剛好骨折斷得很粉碎，

要嘛骨折癒合不良(長歪了)，

要嘛骨頭長好了，但肘關節卻僵硬、活動受限，

反而後續的手肘功能損失了。

因此，如果我們手術，

能夠提供一個堅固、值得信賴固定效果，

那們我們就可以讓病患提早做活動訓練，

進而避免關節僵硬、肌肉萎縮。

除了上述一般肘部骨折都會遇到的問題之外，

這阿姨還有另一個麻煩的挑戰，

也就是阿姨之前這隻手的肱骨中段也曾經骨折並且開刀過，

而且聽她描述，當時的手術還傷到橈神經，

手術後垂腕了一段時間，經過復健才慢慢恢復。

而這次的骨折剛好又緊鄰著之前的鋼板，

我們骨折固定，鋼板一定要有一端必須固定在好的、穩定的骨頭上，

鋼板才有足夠的支撐性，

因此手術勢必把新的鋼板架往上、超過舊的鋼板，

而這個地方，又會遇到支配手部的兩條重要神經：橈神經與尺神經。

阿姨的肱骨曾經開過刀、當時還曾傷及神經，

有開過刀的地方，組織的界線都會互相沾黏、不好細分，

這樣的情況下也更容易牽扯神經，神經是很敏感的，

有時只是輕輕地碰觸、拉扯，也容易造成神經暫時或永久的傷害。

一旦傷害到支配神經，即便骨頭接得完美，

但手無法活動，一切都是枉然。

再者，先前的鋼板也限制了這次新鋼板的置放位置，

但又不便將舊鋼板移除，

一來是因為會增加刀口與肌肉組織的破壞，

再者剛拔掉鋼板的骨頭會有許多舊的孔洞，

潛藏一些較虛弱的點(weak point)，當拔掉後遠端又新架一個鋼板，

也會提高從這些weak point斷掉的機率。

因此這台手術，在術前的計畫，

就知道手術過程充滿兇險，術後能否恢復也充滿了挑戰。

要把這麼粉碎的骨折拼湊回去、

再給予穩固信賴的固定、

同時要在有限空間規劃好鋼板位置、

又要在沾黏嚴重的視野下分出並保護好神經、

最後還要病人配合積極復健。

上述條件缺一不可！一個環節沒達標，病患的手臂功能將嚴重受損。

最終，很幸運的，

阿姨恢復了很棒的活動功能！

給植幸福社區的演講筆記

首先再次感謝植幸福社區及主委謝媽媽的邀請，讓我有機會可以跟大家分享膝關節疼痛與骨質疏鬆症的相關問題。

因為昨天的題目有點大、時間也有限，容我幫各位做個小小筆記回去參考。

退化性膝關節炎 

一、退化性關節炎的自我保養：

1.     肌肉訓練(坐著抬腳、手扶深蹲、水中健行)

2.     伸展運動(抱膝、壓腿)

二、醫藥幫助：

1.     消炎止痛藥物(中斷發炎反應的惡性循環)

2.     玻尿酸(潤滑)

3.     軟骨新生(維骨力、PRP)

三、手術

1.     關節鏡(沖洗軟骨碎片、清除內側皺襞)

2.     截骨矯正(適用膝變形但軟骨磨損尚可)

3.     關節置換(適用第四期)

 

骨質疏鬆

一、平時沒有症狀

二、其實很可怕，因為：

        1. 容易骨折

        2. 骨折不易處理(鋼釘容易鬆脫)

        3. 反覆骨折

        4. 老人骨折併發症多、死亡率高

三、預防勝於治療

骨質疏鬆的營養補充參考：

骨質疏鬆症(Osteoporosis) 預防醫學 from 慧君 鍾