案例分享-腱鞘囊腫

前幾天幫一位患者用微創的手術方式，切除了手腕的一個巨大腱鞘囊腫，這個腫塊時大時小，已經困擾了她好幾個月，最終因為腫塊太大，影響了生活作息，找我做手術切除。這也是我到目前為止，切除過最大的一個腱鞘囊腫。

<圖片經患者同意置於網頁衛教>

會有什麼症狀？

這是一個在門診常常見到的病症，大多是中年女性，來的時候抱怨手腕的地方長了一顆腫塊，按壓它不太會痛，但偶爾會感受到手腕疼痛、握力減少以及感覺異常的不適，腫塊較大的時候可能會影響到關節或是肌腱的活動。

為什麼會發生？

腱鞘囊腫俗稱『筋瘤』，是由關節囊或肌腱韌帶腱鞘所長出來的水瘤。關節周圍的滑液囊反覆發炎或慢性發炎、或是肌腱韌帶受傷沒有痊癒，就會發生，但也有一部分是莫名其妙就自己長出來。

腱鞘包覆著肌腱，裡面有滑液可以讓肌腱平順滑動，但若有缺口，滑液就可能像吹泡泡一樣形成腫塊

會不會是惡性的？

腱鞘囊腫是手部常見的良性腫瘤，多發於青年和中年人，女性多於男性，它會忽大忽小，有時比較大顆，有時就好像消下去縮水一樣。

很多病患會擔心它會不會惡性變化，答案是它會一直良性的，所以不用擔心。

常見生長位置？

如圖所示，此兩處為最常見的好發位置。

腕背部常是源自於腕骨之間的韌帶或關節囊

腕掌部常源自於橈側屈腕肌及長拇指張肌之間的腕摺下方。
圖片出處：https://en.wikipedia.org/wiki/Ganglion_cyst

治療方式？

經醫師確定診斷後，通常會依據症狀、腫塊大小、病人意願，而有以下不同的治療方式： 

• 沒有影響生活作息，觀察即可。
• 用空針抽出。
• 注射類固醇。
• 開刀切除，包括關節鏡與直接手術治療。

因為造成手部腫塊、疼痛的原因有很多，若朋友們有類似症狀，建議還是找醫師確定診斷、確定病因，並與醫師討論治療方式。

案例分享-髕骨骨折的手術處理

前幾個月有個中年大叔，因車禍撞到前膝，檢查後發現是髕骨骨折，當時我們幫他手術處理，這幾天回來門診檢查，發現可能他自己復健做得非常積極，復原得比預期快，可以正常走路、跑、跳，很替他開心。也趁機替大家做個簡單的介紹。

髕骨是什麼？

髕骨就是我們膝蓋正前方那塊骨頭，台語稱『燈火碗』，如圖：

為什麼會骨折？

通常受傷機轉會分為直接撞擊或間接拉斷。
前者可能是因為一個很大的外力直接撞擊到前膝而導致骨頭破裂。
後者可能是骨質疏鬆的病人，在想伸直膝關節的時候，又受到外力讓關節產生一個急遽的彎曲，骨頭受到上下韌帶的拉力而斷掉。

骨折一定要開刀嗎？

簡單的說，骨折位移得太多，造成患者無法做伸直膝關節的動作，或是影響到關節面的順暢，就必須要開刀！

開刀目的？

開刀的目的就是要修復伸直機轉(可恢復正常活動)，以及將關節面復位(降低或延緩膝關節炎的機會)。

固定的方式？

歷史上髕骨骨折的固定方式有非常多種，

近幾年我們最常使用的方式是像這樣的鋼針與鋼絲的綁繞(Tension Band Wiring)。

這種方式固定其實效果很不錯，但仍有少數案例發生鋼針鋼絲滑脫的狀況。  

最新文獻有提倡一種方法則是利用中空螺釘固定，合併鋼絲穿過中空的螺釘，做個纏繞。

相較於傳統做法，骨折處又多了螺釘螺紋的抓力，可以讓骨折得到最穩固的固定，鋼絲因為繞進中空螺釘內，也不會產生滑脫的現象。

因為手術中將骨折完全解剖復位，並且得到穩固的固定，可以提早活動恢復關節活動。

結論：

簡單的篇幅跟大家分享一下什麼狀況才需要開刀，以及目前最常使用的兩種手術方式，讓大家有個簡單的概念，但每個人骨質、骨折型態不盡相同，最終還是要請教您的醫師，給您最好的建議喔！

常見問題-內固定一定要取出嗎？

骨科醫師會使用許多材料來固定、修補或替代人體的骨頭、韌帶、關節等等，這些材料很多是金屬製品，尤其是不銹鋼或鈦金屬使用最多，能合法在國內醫院使用的內固定，均經過很仔細的測試，短時間內對身體的影響並不很大。而且這些金屬往往藏在骨頭內或身體內部，由外面利用機器也不容易察覺，更不會在雨天有導電的危險，更不會放出磁力或吸住磁鐵，民眾可以很放心的使用。

但為何有時候醫師會建議把內固定取出呢？
主要有以下幾點考量：
1. 平均餘命
儘管這些固定骨折的鋼板是不會起化學作用，可以與人體組織共存很久，但我們還是建議年輕人經過適當時間後也要拔出，因為畢竟這些是外來物，存放的時間太久，例如十年、二十年後會造成部份骨頭的溶解，而且也沒有研究顯示所溶解之極微量金屬在長期使用後完全不會對人體產生任何壞處。
至於老年家，平均餘命沒有年輕人那麼久，再者老人家上麻醉的風險比年輕人高，通常就不那麼建議拔掉了。

老人家常見的髖部骨折，若無後續症狀，通常不再取出

2. 內固定的位置會影響周遭結構
有些內固定位置比較表淺，或是會頂到其他關節、或緊貼著神經、韌帶，久了有可能我們正常的組織會因為反覆的活動而受傷，比如韌帶斷裂或軟骨磨損等等。如果是這類位置的內固定，都會建議拔除。

勾型鋼板容易頂到肱骨大轉子，影響活動度，通常建議拔除

3. 取出內固定的手術風險
有些骨折，因為手術位置在神經附近，在第一次手術時就有很高神經損傷的風險，開過刀之後的組織結構又會非常沾黏，所以通常沒有症狀的話，不會貿然冒著損傷神經的風險拔除鋼釘。

手術照片黑白處理，有顏色部分為尺神經與鋼板

4. 個人活動度的考量
人體的骨骼雖然堅硬，卻是有彈性、有活性、會新陳代謝、可修復破損的，而金屬鋼板剛性很強，但經過反覆幾千幾萬次的小彎曲，最終常會金屬疲乏而斷裂，而斷裂的鋼釘鋼板，可能會造成身體不舒服。若等到斷掉才考慮取出，也增加很多拔除的困難度。所以對於活動力高的運動員就比較建議拔除內固定，而長期臥床的老人，就較不建議取出。

大腿骨遠端鋼釘斷裂

所以，要不要拔內固定，對於不同人、不同位置、不同鋼板等等，並沒有一定的答案，醫師會依據上述原因，做整體的風險評估與建議。