錐心刺骨的背痛--淺談脊椎壓迫性骨折

一位近70歲阿姨，幾天前彎腰扶起長年臥床的老伴時，突然背部一陣劇痛，感覺是閃到腰了，她以為休息一陣就會好，沒想到疼痛愈來愈嚴重，走路、坐著都困難，甚至連在床上翻身都很痛。

圖片來源：http://www.midlothianphysiotherapy.co.uk/wp-content/uploads/2015/09/Low-Back-Pain-Midlothian-Physiotherapy-LLP.jpg

檢查之後，發現阿姨的第一腰椎曾經骨折並且做過骨水泥灌注手術，但同時發現第三腰椎的椎體也變形，我讓阿姨住院做了核磁共振確認骨折型態與新舊，確定是這次意外造成的壓迫性骨折。 

阿姨上次骨折時，選擇了單純骨水泥灌注，雖然疼痛改善效果很好，但阿姨覺得她的背變駝了，為了避免駝背變得更嚴重，孝順的兒子們決定幫母親選用了最新的脊椎千斤頂復位手術，手術時間不到一小時，傷口也不到一公分，術後疼痛大大的改善，塌陷的椎體也重新恢復到正常的高度。

阿姨從坐著輪椅住院、檢查、手術、到輕鬆走路出院，只花了兩天時間！ 

脊椎壓迫性骨折簡介

為什麼會發生？

這類的骨折，大部分都是骨質疏鬆所引起的骨折。

常常是踩空、滑倒，或是一些輕微的動作之後(可能只是提個水桶、打開窗戶、彎腰拿洗衣機的衣服、甚至打噴嚏、咳嗽等)，甚至沒有任何原因，就產生突發性的嚴重背痛或腰痛。

有什麼危險性？

1. 長期嚴重的疼痛、長期使用止痛藥、身體功能衰退、社會隔離。

2. 因為疼痛造成長期臥床，內科併發症機率升高，死亡率提升15%。

3. 駝背變形，站立行走姿勢改變，影響頸椎、膝關節。

怎麼治療骨折？

要治療之前，醫師可能會安排Ｘ光、電腦斷層或核磁共振先確定椎體骨折的型態。如果確定是發生不久、還沒癒合的壓迫性骨折，可以考慮以下的治療：

1. 保守治療：穿背架吃止痛藥或物理治療，但因為止痛效果不佳，容易造成上述的危險性。

2. 經皮椎體成形術(低溫骨水泥灌注)：這個方法是用微創的方式，使用大約0.5公分的傷口，把骨水泥填充到骨折的椎體裡面，達成錐體的穩定，並且避免繼續塌陷，通常術後病患的疼痛指數，可以從原本的8~9分，進步到只剩2~3分。但這方式椎體無法復位，通常只能維持住塌陷時的形狀。

圖片來源：http://www.wanfang.gov.tw/p9_medical_education_detail.aspx?n=709

3. 經皮氣球擴張椎體復位術(低溫骨水泥灌注)：跟上面做法、原理一樣，但過程中，多了一個氣囊將椎體撐高，把原本塌陷的椎體做復位後，氣囊抽出，再灌入骨水泥。好處是可以撐高塌陷的椎體，減少脊椎駝背的角度。

圖片來源：http://blog.xuite.net/donhg/twblog/168248358-%E9%AA%A8%E8%B3%AA%E7%96%8F%E9%AC%86

4. 經皮千斤頂椎體復位術(低溫骨水泥灌注)：這是目前最新的科技，以植入鈦合金的椎體支架撐開器(千斤頂)取代上述的氣球，來做椎體的復位。這方式比起氣球擴張術，復位的效果更好，並且相較於氣球只有骨水泥的支撐，千斤頂手術則是鋼筋＋水泥的支撐，支撐性更好更穩定。

 

圖片來源：http://www.nextmag.com.tw/realtimenews/news/13125426

骨折癒合、不痛之後就治療結束了嗎？

錯！

這類的骨折的根本原因是骨質疏鬆，當骨折治療好之後，還是必須針對骨質疏鬆治療。根據統計，一旦脊椎發生骨折，在其他節再度發生骨折的機率非常高！

骨質疏鬆的治療包括飲食、運動、曬太陽、以及藥物，之後將再另篇介紹。

扯肘症(pulled elbow)受傷機轉與治療

今天晚上在急診室，一位爸爸急急忙忙帶著兒子衝進來，說小朋友不知道怎麼了，手肘突然痛到無法動，我詳細問了受傷的機轉，與小朋友疼痛的描述，心中有了答案，不必照X光，直接幫他徒手復位，結果如影片，也很戲劇化地解除症狀。

這個診斷，英文叫做『pulled elbow』(我都叫它『拉拉手』)，或稱『nursemaid's elbow』，最常發生在4歲以下正在學走或剛學會走路的小朋友，常常一邊走一邊需要拉著媽媽或保母的手，只要一不小心拉扯了一下，或是小朋友快仆倒時大人出力拉了一把，就造成了手肘疼痛無法活動的症狀！

以解剖學來看，肘關節的構造中，橈骨與尺骨近端是以環韌帶 (Annular ligament) 相連結，靠此環韌帶維繫肘關節的穩定。

4歲以前的小孩，橈骨頭 (即橈骨近端) 還只是未定形的軟骨，繞在其上的環韌帶也比較鬆，在旋前位下(被牽著手的姿勢)，稍稍扯一下手，環韌帶就會滑脫掉到肘關節 (見圖示) 內，把關節卡住，所以這也是一種關節脫位(不完全脫臼)。

幸好也因為韌帶鬆，不須麻醉、手術，只要在第一時間，判斷正確，以正確的手法作徒手復位術就可以了！

如何預防及治療？

避免猛拉孩子的手臂，如拉住手掌或手腕來提起或擺動孩子。一些年幼、學步的兒童尤其容易出現pulled elbow，大部分到5歲時就不會再出現了。

遇到時建議先就醫，讓醫師排除一些骨折或脫臼問題，不要自己牽引復位。

粉碎性遠端肱骨骨折

一個66歲阿姨，因為車禍導致手肘變形，

來到急診室，我們照X光發現，遠端的肱骨呈現粉碎性的骨折，

原本這類型的手術對骨科醫師而言就是預後稍差的骨折類型，

因為靠近肘關節的骨折，

往往容易造成肘關節的沾黏、僵硬，

如果剛好骨折斷得很粉碎，

要嘛骨折癒合不良(長歪了)，

要嘛骨頭長好了，但肘關節卻僵硬、活動受限，

反而後續的手肘功能損失了。

因此，如果我們手術，

能夠提供一個堅固、值得信賴固定效果，

那們我們就可以讓病患提早做活動訓練，

進而避免關節僵硬、肌肉萎縮。

除了上述一般肘部骨折都會遇到的問題之外，

這阿姨還有另一個麻煩的挑戰，

也就是阿姨之前這隻手的肱骨中段也曾經骨折並且開刀過，

而且聽她描述，當時的手術還傷到橈神經，

手術後垂腕了一段時間，經過復健才慢慢恢復。

而這次的骨折剛好又緊鄰著之前的鋼板，

我們骨折固定，鋼板一定要有一端必須固定在好的、穩定的骨頭上，

鋼板才有足夠的支撐性，

因此手術勢必把新的鋼板架往上、超過舊的鋼板，

而這個地方，又會遇到支配手部的兩條重要神經：橈神經與尺神經。

阿姨的肱骨曾經開過刀、當時還曾傷及神經，

有開過刀的地方，組織的界線都會互相沾黏、不好細分，

這樣的情況下也更容易牽扯神經，神經是很敏感的，

有時只是輕輕地碰觸、拉扯，也容易造成神經暫時或永久的傷害。

一旦傷害到支配神經，即便骨頭接得完美，

但手無法活動，一切都是枉然。

再者，先前的鋼板也限制了這次新鋼板的置放位置，

但又不便將舊鋼板移除，

一來是因為會增加刀口與肌肉組織的破壞，

再者剛拔掉鋼板的骨頭會有許多舊的孔洞，

潛藏一些較虛弱的點(weak point)，當拔掉後遠端又新架一個鋼板，

也會提高從這些weak point斷掉的機率。

因此這台手術，在術前的計畫，

就知道手術過程充滿兇險，術後能否恢復也充滿了挑戰。

要把這麼粉碎的骨折拼湊回去、

再給予穩固信賴的固定、

同時要在有限空間規劃好鋼板位置、

又要在沾黏嚴重的視野下分出並保護好神經、

最後還要病人配合積極復健。

上述條件缺一不可！一個環節沒達標，病患的手臂功能將嚴重受損。

最終，很幸運的，

阿姨恢復了很棒的活動功能！